医保改革深化，商业医疗险站在转型升级“十字路口”

2025-05-21 00:00 来源:金融界评论（0人参与）

从放开院外药责任到角逐中高端市场，从产品责任迭代到技术驱动的体验革新，商业医疗险发展步入深水区。

“当前商业健康险创新就是需要解决‘保障全面’‘服务升级’和‘创新普惠’三大核心关键任务，以此来高效惠及更广泛的人群，为老百姓提供更优质的医疗健康服务，确保创新药械的可及与可支付性。”5月20日，镁信健康首席商务官郎立良指出，医改持续深化，医保“保基本”定位进一步清晰，患者多元化医疗需求亟需商业健康险满足。

医保改革的另一重影响，是推动了中高端医疗服务需求的爆发。当下，患者就医习惯愈发多元化，不仅追求创新药械、品质原研药，还存在多元化门诊治疗需求，并且更倾向于选择私立、特需、国际部就医，或采用自费身份就医，患者对医疗服务品质与自由度的追求愈发强烈。

在这样的背景下，健康险肩负起了全新使命，既要与医保紧密衔接，互补保障，又要深度链接优质医疗资源，拓展保障边界。在郎立良看来，当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做理赔，更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务。

据介绍，镁信健康顺应趋势，创新构建品质医疗方案，聚焦多维度拓展保障内容。在药械保障方面，扩展创新药械目录，帮助用户能及时用上全球先进的治疗手段；门诊责任升级，大额门诊费用纳入保障范围，缓解门诊就医经济压力；增设品质原研药责任，保障常用高品质原研药用药需求；住院保障延伸至国际特需、私立医院，满足用户对高端医疗环境与优质服务的追求；同时，扩充自费就医保险支付覆盖范围，多方位减轻用户自费就医负担。

值得一提的是，借助前沿科技提升参保人的服务体验，成为近年来健康险领域竞争的关键。在传统理赔场景中，用户常常遭遇诸多难题，如“跑好几趟医院整理理赔材料”“一遍一遍上传材料”“看不懂保险条款，不清楚能赔多少”等困扰普遍存在。

究其原因，一方面，提交材料流程繁琐，耗费大量时间和精力；另一方面，保险条款中的专业术语以及治疗病程的复杂逻辑，让非专业人士望而却步。

波士顿咨询公司与中银证券联合发布的数据显示，生成式AI在医疗保险领域的潜在市场份额年复合增长率高达85%，彰显出AI在该领域广阔的应用前景与商业化潜力。镁信健康洞察到这些痛点，自主研发ClaimMaster理赔大师智能体，以“智采、智控、智算、智付”四大核心能力，重塑商保理赔服务标准，为商业医疗险在医保改革下的升级竞速增添助力。

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